(Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart disease)
詹益萍 中興大學獸醫教學醫院內科總醫師(心臟專長)

犬之慢性瓣膜性疾病(CVHD)是最常見的犬之心臟疾病，以中興大學獸醫教學醫院為例，約占心臟病門診病例的64.26％(3)。其中以二尖瓣的影響為最，30%的病例三尖辦亦會受影響。此病較好發於小型犬(<20 kg)，其中，公犬較母犬好發。在小型犬，此病的進程常常是緩慢的，大部分的病例在診斷出有心雜音後，常常經過幾年的病程才進入心衰竭的階段。大型犬於此病的病程則相對較快。查理士小獵犬(Cavalier King Charles Spaniels)則是有名的好發二尖瓣瓣膜性疾病的品種，常常在青壯年時就被診斷擁有此病。
目前造成CVHD的成因不明，但有部分犬種已經證實和基因有關，常常可見瓣膜膠原蛋白(Collagen)成分和纖維排列的改變。二尖瓣呈現黏液瘤樣退行性的變化，造成瓣膜無法在心室收縮時完全關閉，部分血液於此時期逆流(regurgitation)至心房。二尖瓣脫垂(Mitral valve prolapse)亦是此病常見的併發症之一。漸進性的血液逆流至心房造成心臟前負荷(preload)的增加及心室的重塑(remodeling)，進而造成心室的功能不全。
在小型犬，CVHD的發生率隨著年齡增長明顯增加，但是即使瓣膜已擁有病變，卻不一定會發展成擁有臨床症狀的心衰竭。目前造成此疾病進展的成因仍不清楚，但是有文獻指出可能和年齡、左心房大小與心跳數目有關。

分級
目前依照ACVIM於2009年發表的文獻將心臟病與心衰竭分為四個時期(Stages)(見圖一):Stage A : 好發CVHD的品種，但目前未有心臟結構性的變化。所有的查理士小獵犬，在還未診斷出有心雜音前都歸於這個時期。

Stage B : 已有心雜音，但未有任何心衰竭的臨床症狀(例如: 因肺水腫引起之咳嗽或呼吸困難)。而此時期又被在分為兩時期:

StageB1: 沒有臨床症狀，且於胸腔放射線學檢查與心臟超音波學檢查 未見任何因為CVHD所造成心臟重塑(remodeling)的證據。

StageB2: 沒有臨床症狀，但於胸腔放射線學檢查或心臟超音波學檢查可見左心房/室明顯擴大且有明顯二尖瓣逆流。

Stage C : 目前或過去曾有心衰竭之臨床症狀

Stage D : 已有心衰竭的臨床症狀且無法以標準治療控制病情。

診斷與治療

Stage A : 
小型犬，包括查理士小獵犬、臘腸犬及貴賓犬等，皆應每年至家庭獸醫進行聽診。如 有配種需求，須至專科醫院進行心臟超音波學的檢查。分於此時期之患犬，無須進行藥物治療亦無需飲食限制。但若診斷出二尖瓣逆流(Mitral regurgitation )，應禁止配種。

Stage B:
已有心雜音但未有任何心衰竭徵候，常於例行的身體檢查中聽診出心雜音。此時期建議進行:1. 胸腔放射線學檢查: 以判定CVHD對於心臟外型與 大小之影響2. 血壓測量: 建議為每一個病例執行
3. 心臟超音波學檢查: 擁有典型心雜音(左側心尖處收 縮期心雜音)的小型犬，心臟超音波讓我們了解 (1)什麼原因造成心雜音 (2)心臟腔室是否已經因為血液動力學的改變而擴張 (3)評估心室收縮及舒張功能; 於大型犬，可區別心 雜音是來源於瓣膜疾病或擴張性心肌病 (Dilated cardiomyopathy)4. 實驗室檢查:血容比(Hematocrit)、總蛋白 (Total protein)、腎臟指數(BUN, Creatinine)和尿 液分析。
依照以上臨床檢查的結果，又將StageB分為StageB1和B2。並因此產生以下不同的治療建議。
Stage B1: 於身體檢查時可聽見心雜音，但於胸腔放射學檢查或心臟超音波學檢查不見心臟腔室變大或擴張，血壓正常且實驗室檢查皆正常。此時期不需要藥物治療及飲食控制。在小型犬，建議每年複診進行胸腔放射線學及心臟超音波學檢查以評估疾病之進程。在大型犬，則建議進行較頻繁之複診。
病例一為一隻三歲齡未絕育之混種犬，無明顯臨床症狀，於聽診左心尖處可聽到II/VI收縮期心雜音。胸腔放射線學檢查無明顯異常(圖二)，心臟超音波學檢查可見正常二尖瓣影像及輕微二尖瓣逆流(圖三)。此病犬被歸為
stage B1，無需使用藥物治療。

StageB2: 心臟已有明顯的血液動力學的變化，於胸腔放射線學檢查及心臟超音波學檢查可見心臟重塑(remodeling)的證據，包括心房及心室的擴張。血壓仍正常。此時期對於藥物的治療或飲食的限制都是有爭議的。可選擇不給予藥物，但密切追蹤胸腔X-rays，亦可開始使用以下藥物，但效果仍議:1. Angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI): 常用於初診時左心房已經擴張或在連續複診中左心 房逐漸擴張。但許多研究顯示ACEI對於延緩病程進 入心衰竭時期的效力是微弱或是無效的。

2. β blockers: 仍用於初診時左心房已經擴張或在連 續複診中左心房逐漸擴張。使用時常建議由較低的 劑量漸進增加至目標劑量(約一至兩個月的時間)。 但仍有不少專科醫師認為需要進行更多β blockers 的研究才能評估其效果。
建議此時期可開始食用輕微限制鈉含量且高適口性的食物，以維持足夠的蛋白質和卡洛里的攝取，使其維持良好的體態。
病例二為一十三歲齡已絕育雄性馬爾濟斯，無明顯臨床症狀，於聽診時於左側心尖處可聽見III/VI收縮期心雜音，胸腔放射線學檢查可見心臟擴大，尤以左心房與左心耳明顯，但未見肺靜脈鬱血及肺水腫等心衰竭影像(圖四)。心臟超音波可見增厚且脫垂之二尖瓣、中度之二尖瓣逆流及擴張之左心房室(圖五)，心肌收縮功能仍正常。此病例雖然心臟已呈現嚴重重塑(remodeling)，但是未見心衰竭證據，仍應歸於stage B2。此時期的給藥仍有爭議。

Stage C:心臟除了已有結構性異常外，且於目前或過去曾有心衰竭的臨床症狀，包括因為肺水腫所造成的咳嗽或呼吸困難。此時期沒有辦法以標準治療獲得控制則被歸為Stage D。而標準治療則包括急性期於院內治療及慢性期的居家照顧。急性期的院內治療主要的目的是調控心臟血液動力學的狀態，包括前負荷(preload)、後負荷(afterload)、心跳數(heart rate)、心臟收縮力、減少二尖瓣逆流的程度，進而改善因為心輸出量不足或前負荷過多所造成的臨床症狀。慢性期居家照顧的目的則是盡可能維持已改善的血液動力學，進而減緩病程、延長存活時間、減少鬱血性心衰竭的臨床症狀、加強活動的能力和改善生活品質。

此時期可進行:
1. 胸腔放射線學及心臟超音波學檢查: 由於CVHD的 患犬常亦有慢性氣管支氣管疾病，故可藉由影像學 檢查區別造成臨床症狀(例如:咳嗽、喘氣)之原因。2. Serum N-terminal pro-B-type naturetic

peptide(NT pro-BNP)concentrations: 有文獻指出 可以血清中NT-proBNP區別臨床症狀為心因性或肺 因性。心衰竭患犬血清中的NT-proBNP遠高於肺因 性患犬及正常犬隻。

3. Signalment and physical examination: 有時候， signalment和身體檢查可用來區別臨床症狀的原因， 例如:肥胖犬沒有體重減少的病史，則造成其臨床症 狀之原因較不可能為二尖瓣疾病所引起的心衰竭。 再者，如果患犬呈現明顯竇性心律不整 (sinus arrhythmia)及較慢的心跳，則CVHD為其 致病原因的機會亦較少。

4. 實驗室檢查(CBC、血清生化學檢查、尿檢): 所有可 能接受心衰竭治療的中老年犬皆應進行基本的實驗 室檢查，了解其肝腎功能。
Stage C 的治療又分為急性期的院內治療及慢性期的居家照顧

急性期的院內治療:
1.Furosemide: 唯一在急性鬱血性心衰竭的保命用 藥，依照臨床症狀的嚴重程度給予不同劑量的靜脈 注射(1-4 mg/kg)，若注射後超過兩小時，其反應不 佳，可改用CRI(1 mg/kg /h)，一旦利尿效果產生， 應提供足夠的飲用水。

2. 提供氧氣：可使用氧氣籠或經鼻管給予氧氣。

3 . 如有大量的胸水或／和腹水，可抽取液體以減少呼 吸壓迫


4.提供舒適的照護環境，包括維持適當的溫度和濕 度。鎮靜的患犬應採俯臥姿。

5. 過於焦慮的患犬可給予輕度鎮靜。常使用的藥物包 括butorphanol(0.2-0.25 mg/kg)肌肉或靜脈注射， 或將嗎啡類藥物和buprenorphine(0.0075-0.01 mg/kg)和acepromazine(0.01-0.03 mg/kg IV,IM or SQ)合併使用。

6. Nitroprusside Sodium 以CRI的方式給予可用來穩 定對利尿劑反應很差的病例。

慢性期的居家照顧:
1. 持續地給予口服的furosemide，依照狀況，可由較 低劑量的1-2 mg/kg 每十二小時一次至4-6 mg/kg每八小時一次，以維持患犬呼吸穩定並小心監控其 腎臟功能及電解質

2. 當需要高劑量口服furosemide(>6 mg/kg)才足以 穩定呼吸，使其舒適，甚而需要其他輔助用藥時， 則此患犬將被歸於Stage D

3. ACEI(例如:enalapril 0.5 mg/kg, PO q12h)一般被 認定為慢性期的使用，一旦開始使用，三至七天後 應監控腎臟指數與電解質。

4. Pimobendan(0.25-0.3 mg/kg PO q12h)一般亦被 認為為慢性期使用，且常定義於後線用藥，以改善 患犬之生活本質

5. 獸醫師應教導飼主如何居家監控患犬的體重，食 慾，呼吸，甚而心跳，並以飼主提供的看護日誌做 為調整給藥的參考依據。

6. 如果患犬於進入Stage C前在使用β blocker，一旦其進入Stage C，β blocker應考慮停止使用或減 量。

7.Digoxin(0.0025-0.005 mg/kg PO q12h) 常使用於 心房震顫(Atrial fibrillation)或上心室心搏過速 (Supraventricular tachycardia)，並於開始使用後 一周監控血清中的digoxin濃度(服用後八小時的目 標濃度於0.8-1.5 ng/mL)，並於其間小心監控 Digoxin的副作用，尤其是消化道症狀，包括嘔吐、 下痢。Digoxin亦常和atenolol或diltiazem使用以 達到控制心律不整的效果。

飲食建議: 
1. 惡病質(Cachexia)常發生於這個時期，因此攝取足 夠的卡洛里是很重要的，每天應提供60 kcal/kg的 需求量以減少體重喪失。

2. 足夠的蛋白質攝取，避免攝取為腎臟疾病設計的低 蛋白食物，除非該病例亦併發腎衰竭。

3. 中度限制鈉的攝取，檢視所有攝取來源，包括乾飼 料、罐頭、自家料理食物、狗零食等。

4. 監控血清中鉀離子含量及飲食中含鉀濃度。部分心 衰竭患犬因利尿劑使用而會呈現低血鉀；ACEI和 spironolactone合併使用時，可能會有高血鉀的現 象，但機率不高，當患犬出現高血鉀時，飲食中應 避免高鉀成分。

5. 當患犬減少食慾、體重喪失或心律不整時，可考慮 於飲食中添加n-3 fatty acids。
病例三為一隻十三歲齡未絕育之雄性馬爾濟斯，於兩年前曾有心衰竭病史，並長期以藥物控制，於近期咳嗽次數增加。聽診可於左心尖處聽到IV/VI收縮期心雜音。胸腔放射線學檢查可見心臟擴大，尤以左心房為最，且可見擴張之肺靜脈，未見肺水腫影像(圖六)。心臟超音學檢查可見增厚且脫垂之二尖瓣、中度至重度之二尖瓣逆流及擴張之左心房室與肺靜脈(圖七)，心肌收縮功能仍正常。

由於本病犬曾經有心衰竭病史，且可見肺靜脈擴張之影像，則應歸於stage C。
Stage D: 心衰竭時期，且對標準心衰竭的治療無反應，也就是說，患犬已服用最高劑量之furosemide、ACEI和pimobendan，仍未達到穩定效果。在歸於這個時期前，其心律應盡可能維持在sinus rhythm，即使已有心房震顫(atrial fibrillation)，心室速率應盡可能控制在80-160/min。此時期的診斷方式和Stage C相同，治療亦分為急性期的院內治療及慢性期的居家照顧。

急性期的院內治療:
1. 在沒有嚴重腎功能不足的狀況下(creatinine < 3 mg/dL)，給予另一劑的furosemide 2 mg/kg靜脈 注射，若於兩小時內效果不佳，可追加一劑靜脈注 射或改以CRI(1 mg/kg/h)給予，直到呼吸困難的狀 況舒緩，最多給予四小時。一旦利尿效果產生，應 無限制供應飲水

2. 如有大量的胸水或／和腹水，可抽取液體以減少呼 吸壓迫

3. 氧氣供應如同StageC。機械性的呼吸協助 (mechanical ventilator assistance)可能可以讓患 犬爭取較多的時間使左心房擴張以代償突然大量的 二尖瓣逆流造成左心房壓力的增加(例如:突然之腱 索斷裂伴隨心因性肺水腫)

4. 積極的給予動脈擴張劑以降低後負荷(afterload)，藥物包括sodium nitroprusside (起始劑量: 0.5-1 μg/kg/min CRI)、hydralazine (0.5-2 mg/kg口 服)、或amlodipine (0.05-0.1 mg/kg 口服)。這些 血管擴張劑應從較低劑量給予，之後每個小時增加 直到臨床症狀改善且收縮壓降低5-10%。密切的監 控血壓以避免嚴重且長期的低血壓，血壓應維持在 收縮壓大於85 mmHg或平均動脈壓大於60 mmHg。應於藥物給予前及後24-72小時測量血清 中的creatinine。在嚴重二尖瓣逆流及心衰竭的病 例中，減少後負荷可能會進而增加心輸出量，故給 予動脈擴張劑不見得會有降低血壓的現象。

5. Pimobendan可增加到一天三次，每次0.3 mg/kg， 但此為標籤外給予，並無得到FDA認可

6. 當病患過於危急而無法等到口服強心劑和動脈擴張 劑作用時，nitroprusside(減少後負荷)和 dobutamine(增加心收縮力)可以CRI給予。這兩種 藥物可分開或合併使用，起始劑量為0.5-1 μg/kg/ min，每15-30分鐘逐漸增加劑量至最大劑量10μ g/kg/min。可持續使用12小時至48小時以改善
血液動力學和控制頑固性心因性肺水腫。

7. Sildenafil (1-2 mg/kg PO q12h)和支氣管擴張劑 則是較少於這個時期使用的。

慢性期的居家照顧:
1. Furosemide 劑量應該增加以減少肺水腫或體腔內 積液，可於相同劑量增至一天三次或一天給予兩次 較高的劑量，並於增加劑量後的12-48小時追蹤腎 臟指數。

2. Spironolactone:若Stage C未給予，可於此時期開 始給予。

3. β blocker不建議於此時期給予，除非心衰竭已得 到有效控制以下為一些於此時期並無達到一致認同 的藥物治療

1. Hydrochlorthiazide: 常作於furosemide的輔助用 藥，可每二至四天給予一天兩次。但是要小心可能 併發急性腎衰竭和電解質的不平衡。

2. Pimobendan可增加到一天三次，每次0.3 mg/kg， 但此為標籤外給予，並無得到FDA認可

3. Digoxin用於控制心房震顫

4. Sildenafil(1-2 mg/kg PO q12h):用於治療因為 CVHD引起的肺高壓

5. β blocker可減量使用，並和digoxin一起用於控制 心房震顫

6. 咳嗽抑制劑和支氣管擴張劑於此時期的慢性居家治 療是較少被認同使用的。

飲食建議:
1. 此時期的飲食考量和Stage C是相同的。

2. 當患犬呈現頑固性的液體蓄積時，在不影響食慾及 腎功能的情況下，飲食中鈉含量的限制應更嚴格。

參考文獻:
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