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進入小動物心臟病診治的殿堂
 
 

專心動物醫院 心臟科主任 洪榮偉 醫師

心臟病在小動物疾病診治中是除了皮膚病,牙周病, 腸胃道疾病外最常見的病例。因此心臟病幾乎成為動物醫院每天都要面對的疾病。了解心臟病的生病學(pathophysiology)是診治心臟病的不二法門。弄懂心血管的生理學(physiology) 與病理學(pathology)又是了解生病學的必備功夫。數年前的一場演講中,被一位同業先進問到的一個現象可以佐證這個論述的重要性。 他說: "洪醫師,在你回台積極推廣小動物心臟病的知識前,咳嗽都被診斷成感冒;現在咳嗽都被診斷成心臟病了,感冒醫不好會被客戶罵,心臟病醫不好是正常,而且還一輩子都要吃藥,真是造福獸醫界呀。"我知道這位先進在虧我。其實聽到這句話我心裡相當難過,表示在我的演講裡並沒有足夠傳達心臟病診治中生病學的重要性反而增加聽講者誤診的機會。在這裡我要表達我的歉意。

返台至今,除了在學校以外,我從來沒有講過心臟超音波的課程。並不是我想藏私,只是我覺得診治心臟病最重要的是問診(history taking)與生理學檢查(physical exam)。做好這兩個部分已經可以完成最少百分之七十甚至百分之八十的診斷。在沒有這兩個完整步驟前直接跳入心臟超音波檢查是非常危險的。另一方面,要看懂超音波更需要同時具備對超音波成像的原理與心血管疾病的生病學的透徹理解才不會反而被一些超音波檢查的微末細節所誤導。以日常生活中最常面對的慢性瓣膜性心臟病為例,由於咳嗽常被懷疑是本病所起,而呼吸道疾病也常造成咳嗽,因此常造成診斷的混淆。我常遇到的轉診狀況是─病患是小於五歲的小型犬,外觀大致健康,理學檢查沒有心雜音或僅有極弱心雜音,咳嗽屬於粗,短促,宏亮的honking cough。只因為超音波下有看到瓣膜逆流就把症狀歸咎於心臟病而使用心臟病藥,還要求終身服藥。這犯了嚴重的推理錯誤。慢性瓣膜性心臟病之所以會造成咳嗽有以下常見原因:1. 左心房擴大壓迫左主支氣管(left main stem bronchi) 2. 肺靜脈壓上升壓迫支氣管, 3. 肺積水使肺部重量增加下垂拉扯刺激支氣管。因此要把咳嗽與慢性瓣膜性心臟病連結在一起,一定要嚴重到出現上述現象。要看是否有這些現象,X光檢查便綽綽有餘。如果僅有心臟病而沒有心衰竭,心臟病藥就沒必要給,而且要把診察重點轉到其他可能造成咳嗽的疾病上。

做好心臟病的診斷順序:鉅細靡遺的問診 -> 完整的理學檢查 -> 完整的血液學/血清生化學/尿液檢查 -> 胸腔X光檢查(Right lateral吸氣,吐氣各一張/VD 或 DV) -> 心電圖 -> 心臟超音波。
接下來,我從歷年來家屬自行轉診的病例中挑出一些常見的誤診病例

1. 症狀的誤判案例
許多呼吸症狀都讓人聯想到心臟病,例如喘氣與咳嗽。 確實許多心臟病患都會有喘氣與咳嗽的症狀,但喘氣與咳嗽未必來自心臟病。另外,有一種聽起來很恐怖但大多都無害的"倒打噴嚏(reverse sneezing)"就幾乎與心臟病搆不上關係。倒打噴嚏主要是鼻咽部刺激所引起。 最常見的來源包括過敏原刺激,突然吹到冷空氣,突然興奮,或鼻咽部發炎。偶而鼻咽部腫瘤也會引起倒打噴嚏。不知為何有許多狗因為倒打噴嚏而被要求服用心臟病藥。


2.接下來舉一個數年前的病例來顯示完整理學檢查的重要性
一隻來自南部六歲的瑪爾濟斯到本院前已經求診過全台從南到北五家醫院。主訴是咳嗽與昏厥(syncope)。 第一家醫院先做了完整的血液學與血清生化的檢查。 除了輕微貧血(PCV=33%)外沒有任何異常。由於病患有三級心雜音因此判定症狀來自慢性瓣膜性心臟病所引起的心衰竭,給予Lasix, Digoxin, Captopril。患犬吃藥後精神變得更差,而且食慾下降。第二家醫院要求做心臟超音波,做完後認為病況變差是來自Digoxin中毒, 改變處方為Hydralazine, Lasix, Enalapril。患犬換藥後開始出現昏厥現象. 第三家較大型的醫院要求做胸腔X光與 "彩色" 心臟超音波。診斷為二尖瓣閉鎖不全與肺高壓。處方為Sildenafil(Viagra),Lasix, Dipyridamole, Ramipril。症狀變得更嚴重。回診時醫師告知患犬已病入膏肓,建議安樂死。家屬憤而轉診至第四家醫院。第四家醫院經過觸診後告知為脊椎炎,給予不知名的止痛藥。症狀依舊沒有改善。家屬仍不死心找到第五家醫院。該醫院要求再做一次 "彩色" 心臟超音波。並指出該院所新購之超音波是當前最先進的。診斷仍為二尖瓣閉鎖不全。改處方為Pimobendan, Lasix, Spironolactone, Dipyridamole, Losartan, Aminophylline。病況仍未好轉。至此家屬已經準備放棄,剛好家中么子在美攻讀醫學院,因此把之前五家醫院的診斷與治療彙整email給他美國同校獸醫學院的心臟科教授。這位教授是我的好友,因此請他們帶患犬來給我看。患犬到院時已經相當虛弱。即使牠的既往歷除了年紀太輕外看似典型的瑪爾濟斯慢性瓣膜性心臟病,我仍然堅持完整的問診與理學檢查。家屬平時一週才帶患犬出門一次,且定期洗澡,因此除了消瘦外還算乾淨。理學檢查確實發現在左心尖處有四級收縮性雜音。但讓我覺得訝異的是,患犬口腔黏膜相當蒼白。這與第一家醫院的血液學報告似乎兜不起來。再看看之前醫院的超音波圖片又不覺得心臟收縮力會糟到引起黏膜蒼白的地步。因此要求再做一次血液學的檢查。原本家屬中的長輩認為不久前才做過而拒絕,且認為到心臟專科醫院就是要來做 "彩色" 心臟超音波(家屬對超音波是否是彩色的相當堅持,我對此感到相當好笑)。在我的堅持下,家屬在我答應做心電圖超音波免費送血液CBC與抹片的情況下勉強接受。PCV此時只剩9.2%。血液抹片發現焦蟲。 奇怪的是問診時家屬說患犬沒有外寄生蟲,之後再嚴加 "拷問" 時才承認 "久久" 才看過一次。再問他多久看過一次卻回答一個月會看到兩三隻壁蝨。經過輸血與Azithromycin/Atovaquone 治療後患犬明顯改善病情。 原本以為的二尖瓣逆流其實程度並不嚴重。之後的三年僅靠一天一次的Benazepril 就維持得很好。九歲以後才轉變為嚴重的心衰竭。
在這個病例中,或許因為第一家醫院已做過CBC顯示輕微貧血而因此這五家醫院沒有任何醫師打開口腔檢查黏膜,錯失了查出貧血惡化的先機。另外,在貧血時由於血液流動的聲音會因黏滯度的下降而增強(想像一下,潑一杯水與一杯機油在地上是不是水的聲音比較大?),心雜音會比預期的還要大聲。因此會高估心臟病的嚴重度。另外,貧血會造成代償性高心輸出而使超音波檢查中心室空腔(LVID)測量值較高。同樣會使人高估心臟病的嚴重程度。這是一個典型 "被機器玩"的案例。套句紐約市The Animal Medical Center 心臟科醫師 Dr. Philip Fox 的名言 " My echo interpretation may always be wrong without appropriate history taking and physical examination." 請記住,再昂貴的儀器所做出的檢查發現也只是眾多發現之一,未必是最重要的。每種檢查都有它的優點,也都有它的罩門。

3.心電圖的誤診案例
9歲的黃金獵犬,主訴為喘息,運動不耐,與腹水。心電圖如下,請先做出您的診斷。

不知為何這個心電圖經常被誤診為 "心室性心搏過速(Ventricular Tachycardia)"而被投與Lidocaine 治療。請再仔細看看。心跳次數快且不規律性不規律(fast and irregularly irregular)代表這是心房震顫(Atrial Fibrillation)加右束支傳導阻滯(Right Bundle Branch Block)。一般而言,心室性心搏過速的心跳次數不會這麼快且RR interval 較固定。治療應選擇Digoxin或Diltiazem 或 Digoxin + Diltiazem。

 

4. 接下來分享一些容易誤判的超音波圖
圖1與圖2取自一隻1公斤一歲大的吉娃娃母犬。主訴為運動不耐,昏厥,咳嗽與呼吸急促

  圖3來自一隻吉娃娃母犬。主訴是厭食。這張心臟超音波顯示很清楚是典型的PDA. Left to right shunt 最大壓力差達174.2 mmHg。大家猜猜她幾歲? 厭食與PDA有直接關聯性嗎?
理學檢查有二至三級心雜音。心跳為每分鐘220下。之前的醫院診斷為瓣膜缺損性二尖瓣逆流。請仔細看看這裡的瓣膜型態大致良好,並沒有任何的退行性變化。之所以會有二尖瓣逆流不是因為瓣膜缺損,而是整個心室嚴重擴張使得二尖瓣無法完全閉合。 圖4與圖3是同一隻吉娃娃的腹腔超音波。因為PDA有嚴重的胸前震顫,醫師在做理學檢查時常被這個震顫所吸引而把治療都導向心臟衰竭。但這是一隻12歲的老犬,PDA已經跟了她十二個年頭。況且主述是厭食而不是呼吸窘迫。因此當務之急應該先處理掉這個腫塊。

   

這次簡單介紹面對心臟病診治時應具備的邏輯推斷。 有了正確的觀念,搭配醫療儀器的輔助診斷才能如虎添翼。

 

 
 
 
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