獴獴加動物醫院 邱建竹醫師

全血球計數(Complete Blood Count，簡稱CBC)是用來敘述血液中細胞成分的定量分析和形態學以及血漿中的某些成分含量的一種血液學廓清試驗。CBC可以說是動物臨床疾病診斷中最重要而且是臨床獸醫師必備的一項實驗診斷技術。CBC不僅非常有經濟效益而且可以檢查出許多的異常和疾病狀況。雖說CBC幾乎是每位臨床獸醫師都會操作且日常進行的一種技術，但是大多數的獸醫師都只是參考其中幾項結果的數據，很少會從中獲取完整的訊息來進行疾病的診斷分析。例如從PCV和RBC的數值確認有貧血，但卻忽略從MCV去判定是小球性、正球性，還是大球性的貧血，或是忽略從MCH去判定是低色素性還是正色素性貧血…等。所以本文將就CBC的討論來讓大家重新認識CBC在疾病診斷上的重要性。

CBC結果的評估必須要有系統性。第一個步驟就是要確認哪一個檢驗的結果是異常的，並且要用適當的科學名詞來描述這個異常。“輕度”、“中度”，或是“顯著”的這些形容詞可以用來描述變化的程度。當然偏離正常範圍越遠就表示疾病的可能性越高而且越嚴重。通常檢驗結果超出正常範圍以外就可以被認為是異常的，但是參考範圍一般是從有限數目的成年動物所統計出來的，而沒有將年齡、性別，或是品種考慮進去；然而這些因子常會顯著地影響檢查結果。例如犬隻的PCV一般的成年參考值是37% ~ 55%，但是聖伯那犬的正常值常介於35% ~ 40%，而灰狗的正常值則是52% ~ 60%，所以這兩種犬隻的正常值很難重疊在一起。年齡相關的影響也常會發生。剛出生不久的犬隻其紅血球通常較大，具有大約95飛升(femtoliter, fl)的平均紅血球容積(MCV)，要在2到3月齡時才會降低到正常成犬的參考值。又如5到6週齡的幼犬具有30%左右的PCV、3.5 g/dl左右的血漿蛋白，以及3% ~ 4%的網織球，所以常被誤認為有再生性的出血性貧血。所以在討論CBC的檢驗結果時必須要考慮年齡、性別以及品種的影響。


CBC評估的第二個步驟是將異常的結果分組歸類。例如低的PCV必須要連想到骨髓的紅血球生成，所以要進行網織球計數和多染性分析，以及紅血球形態的觀察。此外，血小板過少、低白蛋白血症，以及黃疸經常有助診斷貧血的原因。當確定貧血是嚴重的、紅血球的再生是明顯的，並且在血液塗抹片上或EDTA化血液中觀察到中到多量的球形紅血球時，則很清楚地告訴我們這是免疫媒介性溶血性貧血(immune-mediated hemolytic anemia, IMHA)。總白血球的計數則包括白血球的分類計數以及白血球的形態觀察。例如嚴重的嗜中性球減少伴隨有大量未成熟白血球出現時，通常表示有格蘭氏陰性菌的感染或是敗血症。如果白血球的減少只是淋巴球減少但是嗜中性球數量正常時，通常表示有慢性緊迫或是類固醇治療中但是沒有炎症反應。

第三個步驟是從分組歸類的CBC結果中做出血液學的結論。例如遇到貧血時我們必須經由網織球計數和多染性分析來確定紅血球再生的程度、觀察紅血球的形態、進行血小板計數，以及測量血漿蛋白質含量。如果有某一系列的細胞減少，則需要同時觀察是否有白血球減少、嗜中球減少，或是有不再生性貧血，以便確定是否需要進行骨髓的檢查來觀察細胞的生成是否有異常。

血液學異常的程度
異常的程度具有相當重要的診斷意義，因此必須要仔細地評估。在生病的動物貧血通常是輕度的。在一份737個血液樣本分析中指出有29%有貧血，但是其中55%都是PCV介於30% ~ 37%的輕度貧血。輕度的貧血通常不是原發性的血球生成疾病，而是繼發於其他的問題，例如炎症性疾病、惡性腫瘤、肝衰竭，或是腎臟疾病，因此診斷需要盡力找出其原發的疾病。但是如果是PCV < 20%的嚴重貧血，則需要評估成是原發性的血液疾病。有一個例外就是泛血球減少症(pancytopenia)；在此狀況，不同血球細胞的壽命就變得很重要。因為紅血球的壽命比白血球和血小板的壽命還要長，所以當貧血出現在泛血球減少症時，即使是輕度的或是初期不明顯的紅血球減少，但是嗜中性球減少或血小板減少可能已經是中度或很嚴重了。從血液塗抹片上觀察到的變化是主觀性的，通常是以0到4+來評估其變化的程度；0表示沒有異常變化，4+表示最大的變化。而另一種表示方式在前面已經敘述過，就是輕度、中度，或是顯著。

樣本的採集
血球計數所需要的是經過抗凝作用的血液。任何在血液樣本中可以看到的凝血塊都會改變白血球或血小板的計數，因為在血液中的細胞已經分布不均了。血球計算的儀器不應該進行已凝血樣本的分析，因為數據即不準確而且會造成儀器的阻塞。但是凝集樣本的血液塗抹片依舊可以觀察。 Ethylene diaminetetraacetic acid (EDTA)是保持細胞細部最好的抗凝劑。肝素會造成染色不良以及瀰漫的藍色背景。福馬林或福馬林煙燻會造成劉氏染色不佳，所以血液或細胞樣本要遠離福馬林。

市售的血液收集管是真空的(圖. 1)，採血時應該讓血液自行流入管中直到血流自動停止，如此才能獲得最佳的血液量和抗凝劑的最佳比例。如果血液量太少將導致EDTA的濃度太高而導致細胞脫水，造成紅血球皺縮及PCV和MCV的下降。不過如果4 ml的EDTA採血管能夠採集到1 ml的血液，就不會有明顯錯誤發生。如果血液是採集到液態抗凝劑試管中，如果採集的血液太少就會造成血液過度稀釋而使細胞數過低；反之，如果血液量太多則會造成抗凝不全。如果使用的是檸檬酸鹽抗凝劑，則血液和抗凝劑最佳的比例是9:1。 如果是要在2-3小時內分析，則EDTA的血液應該要冷藏。貯存超過6-24小時，紅血球將會腫脹而造成PCV和MCV的升高以及MCHC的下降，而且會妨礙缺鐵性小球性貧血的診斷。

如果可以，血液塗抹片最好是以新鮮未抗凝的血液來做成。採血後立即塗抹並風乾，以避免抗凝劑或貯存所造成的細胞破壞。如此即使EDTA管血液太遲分析，還是可以得到大量的血球資訊。如果懷疑有血液寄生蟲時，新鮮的微血管血液可以提供寄生蟲濃度較高的血液。可在耳翼穿刺後，將滲出的微血管血液直接進行塗抹。

毛細管血容比分析
毛細管血容比的分析也是現在忙碌的動物醫院中最常被忽略的檢查過程。以毛細管法來測量PCV有幾種好處。其不僅可以在貧血或多血症時評估紅血球的總量，也可以幫助血球自動分析儀的良好品管，檢查分析其結果是否和毛細管法一致。 雖然PCV、血紅素濃度，以及紅血球計數同樣都是用來評估紅血球量的方法；但是毛細管法在技術上比紅血球的人工計算更為精確且簡單，還可以提供比血紅素濃度和紅血球計數更多的有用資料。毛細管的上層血漿可以用來直接觀察有無黃疸、溶血，或脂血症(圖. 2)。而buffy coat可以用來檢查有無心絲蟲的感染，因為微絲蟲會濃縮在buffy coat內。毛細管的上層血漿也可以用曲折計來測量血漿蛋白質含量。 毛細管在使用時也必須注意，血液量只能填滿2/3到3/4，否則在標準血容比離心速度和時間之下，血液會濃縮不全，造成低估PCV。當一隻動物的PCV超過50%或低於25%，都會造成毛細管血容比的測量錯誤。例如PCV小於25%時，在標準的離心速度和時間之下會使PCV更加濃縮，造成貧血更嚴重的假象。毛細管需要在11,500 ~ 15,00rpm的轉速之下離心5分鐘。但是要記得低的轉速並不能以時間延長來達到離心效果，因此要定期檢查離心機以確保轉速正確。

血紅素的濃度測量
在通常狀況，血紅素濃度、紅血球計數，以及PCV在評估紅血球總量上是同樣重要的，而且血紅素濃度的數字通常是PCV的1/3。但是因為利用毛細管來測量PCV非常簡單又價格低廉，因此大多數的獸醫師都只是以PCV來作為貧血的唯一依據，而忽略了紅血球計數和血紅素濃度的結果。實際上大多數的血液分析儀都可以測量血紅素濃度，而且提供相當多的訊息及幫助正確的診斷。尤其是在紅血球濃縮不良、細胞皺縮或腫脹，或是細胞脆性增加時，血紅素濃度可以提供更確實的診斷。因為血紅素濃度是經由光度計分析血漿的導光性而測得(圖.3)，所以脂血症時會干擾血紅素的測量。另外大量的海因茲小體(Heinz body)會增加光線的密度而錯誤地增加血紅素的濃度。

全自動血球計數器
血球自動計數的方法分成阻抗式細胞計數(Impedance cell counter)和雷射光分散式細胞計數(Laser light scatter cell counter)兩種。

阻抗式原理是血球分析儀器中細胞計數的標準方法。細胞被稀釋在電解質溶液中然後被吸引通過一個小孔(電極上的小洞) (圖. 4)。當電子阻抗物通過小孔時會產生一個脈衝，所以當每一個細胞通過小孔時，因為細胞的導電性很差，所以一個阻抗脈衝就代表一個細胞通過，而阻抗脈衝的大小就表示細胞的大小(圖. 5)。阻抗式計數器必須以電子方式來調整成只計算適當大小範圍的細胞。而計算的細胞大小範圍則可根據不同物種調整電子閥值來設定。阻抗式計數器可以直接計算細胞數並且測量大小，所以可以自動地依數學方式計算出Hct、MCHC，以及MCH。

當使用阻抗式計數器時，在顯示結果的螢幕或報表上常可以看到一些圖形，這些圖形稱為組織分布圖(histogram) (圖. 6)。通常獸醫師幾乎不會去理會這些圖表，但是這些圖表確有著極為重要的訊息，因為其可以顯示細胞的分析和計數是否正確，以及幫助我們快速了解各種細胞的數量之間是否有顯著的變化。當審閱血球分析結果時，首先要觀察血小板-紅血球組織分布圖，通常會標示PLT和RBC，而PLT分布圖就是RBC分布圖的放大圖(圖. 7)。如果是正確的分析結果，在紅血球組織分布圖上會出現表示血小板和紅血球的兩個高峰，而且兩個高峰之間明顯分開而且會有一條虛線顯示在凹陷的位置。最常見的錯誤是在血小板和紅血球的大小之間重疊，造成計數器無法區分血小板和紅血球(圖. 7)。

阻抗式計數器可以計算紅血球數量(RBCs)並且測定每個紅血球的體積後平均(MCV)，然後依RBCs × MCV ÷ 10計算出紅血球壓積(hematocrit, Hct)。要記得的是Hct和傳統毛細管法所得到的PCV是不一樣的，不過為了方便起見，大多數的書都將PCV和Hct視為相等。但是如果結果顯示PCV和Hct之間的差異超過3% ~ 5%，就表示可能有操作上的錯誤。

較新的阻抗式計數器可以提供更多的訊息，例如三到四種的白血球分類、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)，以及網織球計數(圖. 8)。 較新的全自動血球計數器使用的方式是在流式細胞儀中使用雷射光檢出系統的雷射光分散式細胞計數器。其可以在不同的角度根據光線的分散來測量細胞的大小和內部複雜性(即各種不同白血球的含量) (圖. 9)。在分析的同時還可以加入各種的染色來分類不同的白血球或網織球。還有一種白血球的分類方式是使用過氧化酶染色和嗜鹼性/分葉性。過氧化酶染色方法是先把紅血球溶解並且以4-chloro-1-naphthol來讓在某些白血球顆粒中的過氧化氫形成黑色的沉澱物。嗜中性球、嗜酸性球和單核球可以根據其過氧化酶活性的程度被染色，而淋巴球、嗜鹼性球，以及大型不染色細胞不含過氧化酶，因此不會被染色。結果被圖形化表示成PEROX細胞圖(圖. 10)，細胞根據其所含的過氧化酶呈比例地吸收光線，而此吸收量被表示在X軸上，細胞大小則表示在Y軸上。嗜鹼性/分葉性的檢定擇使用不同的方法將嗜鹼性球分類出來。由於各家廠商使用的細胞分類方式不同，因此所呈現出來的圖表也各不相同，所以在操作前必須先了解所使用的全自動血球分析儀使用的何種分類方式，並了解其圖形所代表的意義。當理解圖形所代表的意義之後，將可以發現圖形的解析將會比詳細的數字分析更為簡單，並且有助於診斷及檢出實驗室的錯誤。