恩典動物醫院 朱淵源醫師

白內障簡介
水晶體，是眼睛用於調整視力焦距的一個重要元件，當水晶體本身，因為病理性退化，眼內發炎，或是外傷等因素，引起晶體本身出現不透明區塊，導致視軸受到遮蔽而阻礙視力，這就是所謂的『白內障』。
因為白內障的成因很多，一般大致上分為：(1)早發性白內障：六歲齡以下發生。 (2)老年性白內障：八歲齡以上發生。(3)繼發性白內障：如糖尿病誘發，或是眼睛外傷引起。
因為疾病本身屬於晶體退行性變化，因此目前手術仍是唯一有效的治療方式。單用眼藥水目前並無法有效治療白內障並恢復視力。因為小動物白內障手術需要全身麻醉，因此考慮的因素較複雜，術前完善的健康評估有其重要性。另外，和任何外科手術一樣，術後良善的照顧佔了很重要的因素，如果術後動物無法被點眼藥或是情緒容易激動，通常不建議手術。

小切口超音波乳化術
超音波乳化手術，顧名思義，就是用超音波的能量將硬化的水晶體震碎，然後吸出，因為過程中，超音波能量會釋放出熱，會對眼內結構造成刺激，引起術後眼內發炎，因此如何提高乳化的效率，又將熱能降低，是機器研發的重點項目之一。另一個重點，就是在手術過程中，如何維持眼球內壓力的穩定。因為壓力太大，會造成眼球塌陷，導致手術失敗，壓力太小，手術時間會拉長，容易造成角膜內皮細胞受損，並增加手術困難度。因此，一臺好的乳化儀，最重要的賣點就在提供有效率的乳化，還有管路內流體力學的完美設計。

手術步驟：
1)角膜切開
在角膜邊緣用鋼刀做 0.2cm 的切開，並注入黏彈劑到眼前房，穩定前房壓力並保護角膜內皮細胞。黏彈劑的種類很多，簡單說，越黏保護效果越好，但是不容易移除乾淨，各有優缺點

(2)前囊袋撕開
用囊袋鑷將前囊袋做一環狀撕開，因為水晶體是整個被囊袋包覆，囊袋周邊有小韌帶與睫狀肌相連，因此晶體是懸吊在眼球中間。前囊袋撕開是整個手術最具挑戰性的部份，因為操作空間小，小動物的囊袋構造又比較韌，加上有些動物都是已經伴隨著有部份韌帶斷裂的情況下，更讓撕囊過程難度增加。

(3)水力切割
撕囊完成後，利用平針頭將水沿著囊袋內面灌入晶體之中，目的是讓晶體皮質與後囊袋完全分離，成功分離晶體與囊袋後，可以看到晶體在囊內滾動，可以減少乳化動作的難度，降低乳化過程中後囊袋破裂的機會。

(4)超音波乳化
接下來用鋼刀在原本切口的左側45度附近，將角膜切開第二個切口，名為側孔 (side pore)，大小約 0.1 cm，目的是讓左手拿著晶核劈開器，用以輔助超音波乳化的動作。右手持超音波手把開始將晶體乳化。乳化的過程包括三個動作相互應用 (給水，抽吸，超音波震動），一方面可以保持眼內壓力穩定，二方面可以順利將被震碎的晶核由管路帶出到廢液袋中。剛開始學習乳化手術時，可以將晶體切割成四個象限區域，再一塊一塊乳化，等到熟練手術後，可以採高吸力，高給水模式，可以加快晶核移除，並減少超音波能量的使用。

(5)移除殘留晶體皮質
等到大部份的晶核已被移除，這時可以換上單純給水和抽吸的手把，目的是移除囊袋周邊殘留的晶體皮質，以及對後囊袋做拋光的動作。探針的設計主要避免造成囊袋破裂，因此，探針本身吸力設定和硬體設計都對囊袋較為友善。

(6)植入人工水晶體
因為狗貓水晶體的屈光度較人來的大的多，因此一般人的人工水晶體並無法完全適用於小動物白內障手術（人最大約26D，狗41D，貓53D)。目前的小動物人工晶體多為折疊式，因此可以先摺疊放在植入器中，然後經由角膜上的切口，植入到囊袋中，等人工自體自然展開後，調整適當位置，確定人工晶體與囊袋完全穩定即可。

(7)傷口縫合
0.2cm的角膜切口用10/0尼龍線縫1~2針，最後將線結埋進角膜基質中，不暴露在角膜表面，可以避免傷口的刺激。另外側孔 (0.1 cm) 則無需縫合，於側孔處將水藉由平針頭垂直打進角膜基質，造成角膜水腫即可關閉傷口。

(8)術後照顧
術後藥物主要是以類固醇和抗生素眼藥來控制超音波能量對眼內所引起的葡萄膜炎及預防感染。因為傷口小，所以一般術後第三天起動物就可以張大眼睛，不會有明顯的疼痛感（圖一）。

挑戰病例分享

(A) 過成熟白內障併發晶體半脫位 11歲，公犬，兩年前開始出現白內障，到院時左眼為已成熟白內障，右眼為過成熟白內障併發晶體向後半脫位。以上述標準程序先幫左眼完成晶體乳化術，術後住院一周後出院，左眼視力恢復 。
右眼情況較為複雜，因為晶體脫位代表原本懸吊水晶體的韌帶斷裂，會導致後房玻璃體滲漏到前房來，另外不穩定的晶體手術中會有掉落後房的危險。因此針對這情況，可以全程採用玻璃體切除器來完成，包括處理滲漏的玻璃體和過成熟晶體移除。
於角膜邊緣做 0.2cm 的角膜切開，切開後，直接將玻璃體切除器伸入眼前房，先處理滲漏出的玻璃體，先做部份玻璃體切除術。接著用鋼刀將前囊袋割開小洞，以利玻切器可以伸入囊袋中，將過成熟的晶體物質吸除，再用小鑷將囊袋整個移除。最後再用玻切器清理前房，確定沒有殘留晶體物質和玻璃體，最後用10/0尼龍線關閉傷口，再把線結埋入角膜中，減少刺激。（圖二）

(B) 膨脹白內障導致囊袋破裂及360度虹膜粘黏
10歲，母，貴賓犬。白內障發生病程約半年，初診時發現已是成熟白內障，建議手術治療，但主人因麻醉考量故先以內科方式控制發炎為主。一個月後突然發現急性角膜水腫，眼壓升高，經檢查後發現是晶體膨脹造成虹膜粘黏，且晶體囊袋本身有滲漏的情況引發急性葡萄膜炎。先給予口服固醇類藥物(prednisolone 1mg/kg SID) 和 1% prednisolone 眼藥來控制眼內發炎，另外給予降眼壓藥物減少眼內房水製造。三天後發炎開始緩解，角膜清澈後，緊急安排白內障乳化手術（圖三）。

手術主要困難處在於晶體漲大導致眼前房極淺，另外虹膜360度與囊袋粘黏也增加了撕囊的困難度。因此在這病例角膜切口選擇上我們選擇較正常靠近視軸的部位做主切口，以囊袋剪剪開粘黏處後，再用囊袋鑷做環狀撕囊。
術後使用類固醇眼藥的時間延長到一個月，目的希望最大程度降低當初因為囊袋滲漏所導致的眼內發炎，在這病例上因為囊袋本身結構不穩，因此我們並沒有置放人工水晶體，雖是遠視眼，但動物活動上並沒有太大不便，術後也恢復的不錯（圖四）。

結論
目前白內障超音波乳化手術已經是院內眼科例行性手術之一，手術最大的挑戰來自于通常病患家屬很少願意第一時間在晶體未成熟期就讓動物接受手術，這也導致眼內結構常會出現晶體韌帶不穩或是晶體囊袋破裂導致手術難度增加的主因。因此，早期接受手術對於預後絕對有正面的幫助。
另外，因眼內手術的學習過程很長，如何學習正確的手術知識及維持手術手感是對於眼外科初學醫師最大的挑戰，除了多參與有經驗醫師的手術外，疾病診治的思路以及術後照顧的環節也是達到最大治療效果不可缺少的一部份。