恩典動物醫院院長 朱淵源醫師

小動物化療通常是臨床獸醫師在面對病患家屬，不太容易提出，也不太容易被家屬接受的治療選項之一。原因很簡單，一方面客戶端很容易和人化療痛苦的畫面聯想在一起，不忍心讓自己的小動物辛苦。另外就是醫師本身對於化療的效果也存著那麼一點點的懷疑，認為化療的幫助不大。利用這次機會，筆者想與大家淺談一下小動物臨床腫瘤診療以及狗狗淋巴癌化療的經驗分享。

小動物化療
臨床醫師面對腫瘤性疾病最主要的三種武器為：『外科切除，放射治療及化療』。一個成功的癌症治療通常需要把這三項武器列入考慮，針對腫瘤本身選擇最佳的治療方式 - 單獨或是兩種以上武器合併，以求達到最佳的治療效果。

隨著新藥的研發及各種化療流程的研究，使得臨床醫師對於無法切除的癌症（如多發性淋巴瘤）或是降低腫瘤遠端轉移機率，能夠得到的幫助越來越多。因此，臨床醫師若能瞭解化療藥物的性質（適應症及副作用），便能將化療藥物在其最低的毒性下，發揮最大的治療功效。

臨床上針對腫瘤思考治療方式時，最重要的就是明確的知道我們所對付的敵人『是什麼』？因為唯有確切的知道腫瘤本體為何，才能正確的幫病患設計最正確且適當的治療計畫。故筆者相當強調『細胞學檢查』及『組織病理切片』的重要性。
臨床上最常用的細胞學技術為『細針抽吸』(Fine Needle Aspiration)，病患無須麻醉，將採樣區需剃毛消毒後，筆者偏好使用5cc無菌空針搭配20G的針頭，針對腫塊本體進行三個方向的採樣，再以劉氏染色進行細胞學分析。另外，針對外科切除或生檢採樣的腫瘤本體，送請病理醫師分析更是腫瘤治療上不可缺乏的一環，當掌握所有所需的資訊後，才能進一步幫病患選擇適合的化療藥物及治療流程。
當化療開始準備著手進行時，小動物的身體狀況必須是適合的，手術的傷口必須已經癒合，或是精神食慾都健全的狀況下才開始進行。每一種化療藥物都有副作用和毒性，臨床醫師必須小心且仔細的告訴家屬可能出現的併發症為何，有了家屬的完全信賴與配合，化療才能夠順利且持續的進行下去。

犬淋巴癌診斷
犬淋巴腫瘤通常出現於全身淋巴結，脾臟，以及骨髓系統。犬淋巴系統的腫瘤約佔狗狗所有腫瘤的三成，而狗的造血系統惡性腫瘤分類中，淋巴癌佔了其中八成以上。臨床上依照解剖位置分類，淋巴瘤可分為多中心 (multicentric)，前縱隔型 (cranial mediastinal)，消化道型 (gastrointestinal)，和皮膚型 (cutaneous)。
以臨床診療上常見的『多中心型』淋巴瘤為例，理學檢查常可發現單顆或多顆淋巴結腫大，無痛，尤其以下顎淋巴結和肩胛前淋巴結腫大最容易被發現。診斷上除了例行性的血液檢查（血球分類，血液生化，血中離子檢查）外，放射學檢查和腹腔超音波可以進一步檢查肺門淋巴結和肝脾是否有腫大或是病灶點出現，臨床上可以幫助淋巴瘤分級，以至於進一步建立治療計畫。另外，研究報告指出，10~40%患有淋巴癌的狗狗會伴隨有高血鈣症的情況，尤其容易出現在『縱隔型』淋巴癌的狗狗身上。
除了上述的檢查外，針對腫大淋巴結以細針抽吸進行細胞學檢查，是淋巴瘤診斷上不可缺少的診斷工具。最大的好處是工具簡單，花費時間短，可以在第一時間藉由細胞採樣結果，初步斷定腫大的淋巴結是因為感染造成，還是因為惡性淋巴母細胞增生的結果。如果細胞相少於5%的嗜中性球，或是大於80%以上為淋巴母細胞，可初步判定為淋巴瘤。

除了上述的檢查外，針對腫大淋巴結以細針抽吸進行細胞學檢查，是淋巴瘤診斷上不可缺少的診斷工具。最大的好處是工具簡單，花費時間短，可以在第一時間藉由細胞採樣結果，初步斷定腫大的淋巴結是因為感染造成，還是因為惡性淋巴母細胞增生的結果。如果細胞相少於5%的嗜中性球，或是大於80%以上為淋巴母細胞，可初步判定為淋巴瘤。

犬淋巴癌治療
臨床上淋巴癌的治療是以化療為主，但若單獨臟器出現病灶（如脾臟淋巴瘤），治療上或許可以考慮先做外科切除病灶，再搭配化療預防微轉移。

因為淋巴瘤的癌細胞對化療藥物的抗藥性發展很快，因此使用單一化療藥物對付淋巴癌細胞是一大禁忌，雖短時間內有反應，但是腫瘤細胞之後的反撲會更大，造成治療上面臨更大的挑戰。因此，目前淋巴癌的化療是使用三種以上的藥物，類似雞尾酒療法般，漸進式的消滅癌細胞。
筆者多年來採用美國威斯康辛獸醫學院（University of Wisconsin-Madison School of Veterinary Medicine）所發表的犬淋巴癌化療流程（表ㄧ）。臨床上成效不錯，約80%以上的病患可以在第ㄧ至第二療程間，達到完全緩解 （complete remission)，使臨床醫師在該腫瘤化療的成就感上增加不少。
在每一次的化療前，血液檢查是例行性的工作，一旦發現白血球數目偏低（小於 2500/uL）或是肝腎指數不好，化療必須先暫行，待動物狀況穩定再恢復。另外，針對淋巴癌所使用的化療藥物，每一種都有其特定的副作用和毒性，而且大多需要靜脈注射，因此，建議化療時間安排在醫院門診較少的時段，先建立點滴靜脈通路（0.9% saline)，藥物施打前先靜脈點滴一小時，建立良好器官循環灌流，再行藥物施打。之後可以再點滴一到兩小時，目的可以減輕藥物所帶來的副作用。
當四個療程全部結束時，如果病患身上已經完全摸不到腫大的淋巴結。一般建議可以暫停治療，請病患按時回診，若將來腫瘤有再復發的情況，可視其條件再恢復化療。也有醫師偏好在療程結束後，以每個月一次，不同藥物輪替施打的方式，持續幫病患作化療。
就犬淋巴癌的治療預後而言，接受化療的病患平均存活壽命為兩年。但若不接受任何治療，病患約指剩三到六個月的壽命。就醫療的觀點而言，筆者還是認為淋巴癌的化療有其實質上的意義。另外，淋巴瘤就免疫細胞表型分類可分為B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤兩種，T細胞為主的淋巴瘤對於化療的抗藥性產生較快，也是治療上會碰到的瓶頸，不過統計上，T細胞淋巴瘤比例較低，約三成左右。

常用犬淋巴瘤化療藥物簡介
1. Vincristine
作用機轉：抑制有絲分裂 (M期)，干擾氨基酸代謝，造成細胞死亡。
給藥途徑：靜脈注射。
劑量：0.7 mg/m2
副作用：腸胃道不適，噁心，少數病患會出現掉毛現象。骨髓抑制。
口服藥物建議：腸胃黏膜保護劑，抗生素預防感染 ，造血促進劑。

2. Cyclophosphamide
作用機轉：嵌入ＤＮＡ中，造成細胞死亡。
給藥途徑：口服或靜脈注射。
劑量：250 mg/m2
副作用：腸胃道不適，噁心，嘔吐。肝腎負擔。因為藥物代謝後，容易有尿液結晶造成血尿，因此建議施打後多飲水，降低膀胱炎機會。
口服藥建議： 腸胃黏膜保護劑，抗生素預防感染。肝藥。

3. Doxorubicin
作用機轉：抑制ＤＮＡ及ＲＮＡ生成，造成細胞死亡。
給藥途徑：靜脈注射。
劑量：37.5 mg/m2
副作用：該藥主要為心毒性，對於心肌傷害大，因此建議給藥前先建立良好血液灌流，藥物靜脈給與時間大於兩小時，之後再以點滴持續施打ㄧ小時降低毒性。另外對於腸道刺激大，病患隔天可能出現嘔吐或下痢等腸胃道症狀，若嚴重可能需要住院觀察，並給與支持療法。
口服藥建議： 腸胃黏膜保護劑，抗生素預防感染，造血促進劑。

恩典簡介：
本院於2010年創立於台北市中山區，目標致力於小動物醫療的提升與發展。希望提供病患最好的治療與照顧，尤其重視與病患家屬的溝通與協調，一同為動物的健康而努力。目前除了提供日常生活中常見的健康診療外，我們特別擅長於小動物眼科。 軟組織外科 。腫瘤及泌尿外科。

醫師專長及學經歷：

朱淵源 醫師
恩典動物醫院 院長
楊動物醫院 主治醫師
台大獸醫所 臨床組碩士
台大獸醫系

專長：
小動物眼科 (角膜顯微手術，白內障乳化手術)。 軟組織外科 (尿道造口，腸道吻合，皮瓣整形術)。胸腔及腫瘤外科 (橫隔修補，肝脾腫瘤切除術）