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關節內注射玻尿酸 (hyaluronic acid)之應用
 
 

沐恩動物醫院院長 林文傑醫師

黏度支持物質(viscosupplementation)的藥物運用是基於在發炎之關節內的關節液黏度及彈性明顯下降的因素,同時,玻尿酸(Hyaluronic acid, HA)的分子量在病變的關節較正常關節來的小,所以在關節內直接給予大分子之玻尿酸將對病症的緩解有著莫大的幫助。
玻尿酸(Hyaluronic acid,HA)是一種由葡萄醣醛酸(glucuronic acid) 及N-乙醯葡萄糖胺(N-acetylglucosamine)所組成的葡萄胺聚醣(glycosaminoglycan)。玻尿酸並不會與蛋白質結合形成蛋白多醣(proteoglycan),而是做為蛋白多醣聚集的基礎。在關節液中它扮演著潤滑及緩衝的角色。

玻尿酸口服吸收的效果不佳,但是關節內注射在動物及人類都被廣泛地應用著,因為它無毒性而且只有少許的副作用,況且直接注射於關節內,所以作用的速度十分快速,然而因關節注射的技術及費用較內科治療方式高所以它的臨床應用便受了一些限制!

消炎作用
玻尿酸不論是在體內或體外的研究都發現具有與白血球相同的功能,包含了抑制吞噬作用及防止沾黏,但這些作用都與玻尿酸的分子大小有關。此外,關節內注射玻尿酸亦能減少關節炎時所釋放的前列腺素(prostaglandin)與環磷酸腺 (cyclic adenosine monophosphate)。

止痛
玻尿酸對於止痛的調控一般的認定是直接抑制痛覺受器或是間接地與p物質(是一種傳導疼痛的物質)接合在一起。

軟骨保護
目前仍沒有任何研究報告証明玻尿酸直接對軟骨的保護能力,但是在多次的關節內注射後,關節液的黏度增加使軟骨受到保護的能力是被証實的。

使用時機
只適用於治療非感染性之骨關節炎,免疫性關節炎則需配合其他免疫抑制劑的使用,但是將玻尿酸關節內注射使用於治療免疫性關節炎目前仍有爭議,所以建議僅用於單純的退化性關節炎才能避免無法預期的副作用發生。

關節炎之鑑別診斷
在使用玻尿酸進行關節內注射前必須先進行關節液的採樣及分析,如此才能判斷是否適合使用。以下將簡略介紹關節腔穿刺方式與關節液的判讀。

關節腔穿刺
以下僅介紹膝關節及髖關節的操作方法,這兩個關節是最常進行關節腔穿刺的而且操作難度並不高。

由側面進行膝關節穿刺時將針尖延著膝蓋骨韌帶(patellar ligament)旁刺進入關節腔中,高度盡可能遠離膝蓋骨,穿刺入關節時可將膝關節微微彎曲。

髖關節穿刺時將後肢向後伸展,同時將後肢微微向內旋轉,針尖沿著大轉結(great trochanter)背緣朝向後腹側刺入關節腔內,一般而言深度至少有1~2公分以上。

關節液採樣及分析簡述
利用1 ml或3 ml的注射針筒接上23~26G的針頭進行關節腔穿刺,將所採集的關節液收集至EDTA抗凝管中以利隨後之細胞學分析、黏稠度分析及白血球分類,如果關節液抽出的總量能超過0.5ml便足以同時進行細菌培養及抗生素敏感性試驗,但要注意無菌的過程。正常關節液內之細胞數每ul應小於3000個,而黏稠度的測定則是以針頭挑起關節液,形成至少2.5cm的細絲才是正常,配合白血球分類將不同原因的關節炎區分出來,分析方式如圖5。

關節內注射玻尿酸使用方式
在注射部位須按照無菌消毒的步驟處理之後才能注射,以免造成關節內細菌感染。因為玻尿酸製劑的包裝大約都會超過2.5ml,而每個關節的注射量為0.3~0.5 ml,因此可以事先以無菌方式先將玻尿酸按每個關節注射量分裝好再一一注射,才不易造成汙染。注射前並不需將關節液完全抽出,因為若是腫脹的關節代表有著極為嚴重的關節發炎,應先找出發炎的原因並治療,直到發炎緩解後才適合進行玻尿酸注射。

副作用
注射部位會出現暫時腫脹、發熱或感到疼痛,但是這些不舒適的狀況將會在24~48小時後消失,對於注射處的皮膚也可能造成灼傷或刺激性。過敏反應可能會出現但是相當罕見。

使用劑量
每個關節3~5 mg,每週一次,持續3~5週,大多數玻尿酸的劑型皆為10mg/ml,以商品包裝所示為依據,有些研究報告發現玻尿酸的分子量越大在臨床上對關節液黏稠度及症狀的改善較為顯著。一般認為分子量至少要在100萬道耳吞以上。

結 論
一般而言,骨關節炎的治療費用是很龐大的,但如果能利用玻尿酸注射增加關節液的黏稠度而免於關節置換手術或關節鏡清創的治療將可使醫療費用減少許多,同時也能減少麻醉或手術的風險。通常每週注射,持續3至5次的方式在大多數的病患上常會遇到執行上的困難,所以建議上可先進行單次的注射,因為單次注射也能維持一段不短的改善時間。不過毫無疑問地,關節內注玻尿酸絕對是當其他內科療法無效或無法使用時的一個最佳選擇。

參 考 文 獻
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