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狗貓手術中的監視(perioperative monitoring)
 
 

恩亞動物醫院 蔡依津 醫師

監視儀器的多樣化與完善讓需要麻醉的病患受惠, 不過, 再多元或貴重的儀器都取代不了麻醉師對於病患的敏感度與經驗, 麻醉師提供的資訊是無價的。手術過程當中, 病患有兩個大方面要時時刻刻去觀察評估:一 是病患對於麻醉和手術的反應; 二 是麻醉相關的儀器。

麻醉導致的併發症風險, 例如發生腎衰竭、肝衰竭、行為/神智改變、雙眼失明等等的問題目前在小動物未有明確的數字, 但是這些問題的發生時有所聞, 有某程度的規律性。據估計, 在動物因經歷麻醉導致死亡的機率是1:1000, 相較於人是1:250000。因此, 獸醫師需要繼續致力於改善對於動物病患手術中的監控與支持。

一個良好且成功的麻醉計畫包括了
1. 術前完整的評估與準備(不論是病患方面還是儀器設備方面)
2. 選擇合適的術前給藥、誘導麻醉的方式、麻醉維持的藥物, 以及藥物投與的方法
3. 選擇適當的監視技術與設備
4. 使用合適的術中支持(support)技術
5. 提供最佳的術後照顧

術中監視的兩大重點
1. 中樞神經系統(也就是麻醉深度)
2. 生理變化(心血管與呼吸系統)

麻醉深度
麻醉深度的判定是為了確認病患不是太淺或是過深。大多數的麻醉藥都可以參考判別, 除了鴉片類藥物和ketamine麻醉無法適用。記得每個個體差異大且深度瞬息萬變, 需要仔細評估。

最可靠的徵象(most reliable signs), 例如出現自發動作表示太淺, 手術操作的刺激出現血液動力和呼吸狀態突然地變化亦表示太淺。可靠的徵象(reliable signs)需要根據1.肌肉張力(muscle tone), 2.眼瞼反射(palpebral reflex), 3.眼球位置(eyeball position), 4.瞳孔大小(pupil aperture), 5.角膜濕潤程度(cornea moisture)這些現象來評估。而臨床獸醫師最常錯誤的觀念是依據心跳、血壓、呼吸速率、對於低體溫的顫抖來判斷深淺, 這些其實是屬於不可靠的徵象(non-reliable)。另外還有一些是沒有意義的徵象(non-sign), 像是肌肉群的抽動、碰觸貓咪耳翼上的毛會讓耳朵彈動、呼吸時鼻翼與嘴側動作。

心血管系統
適當的組織灌流是為了提供氧氣讓細胞代謝和避免缺血的傷害。麻醉、手術、靜脈輸液都會影響氧氣輸送到周邊組織的能力。一般來說越老越不健康的病患,其重要器官越不能忍受低組織灌流和不良的氧氣輸送。組織灌流可以觀察這些現象:黏膜顏色、CRT(Capillary refill time)、術區的表現(切開組織後流血的現象)、器官的顏色、周邊脈搏的強弱。而麻醉中常見的問題是低血壓和心律不症, 兩者都是造成組織灌流不佳的原因, 因此監視動脈血壓和心電圖可以間接了解心血管系統的狀況。

心電圖
麻醉藥物會影響動物正常休息時的心跳次數與節律, 基本原則是麻醉中的狗心跳必須維持在每分鐘70~140下, 貓必須在每分鐘100~160下。監控節律的異常最佳的方式是心電圖, 不過若心電圖顯示正常心跳速率與節律並非代表動脈血壓也正常, 所以手術中不能只以單一的工具來監視你的病患。麻醉中最常見的心律異常為心博過慢(bradycardia)、心博過快(tachycardia)或是心室性心律不整(ventricular arrhythmias)

血壓
血壓測量方式可分為直接和間接,一般多使用間接方式來測量,可使用Doppler flow probe或Oscillometer。麻醉中較常見的問題是低血壓(hypotension), 其發生可能代表過深的麻醉、過度的周邊血管擴張、心輸出降低、低血量問題。平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)代表了每一心動週期中的動脈血壓平均值也是血液在循環間的平均壓力。理想上, 平均動脈壓必須要大於70mmHg而收縮動脈壓(systolic arterial pressure, SAP)必須大於100mmHg才能夠提供良好的組織灌流。

呼吸系統
不正常的換氣會導致肺泡內二氧化碳濃度增加和氧氣濃度降低是在麻醉動物潛在的併發症。麻醉導致的呼吸中樞抑制、無法伸展胸腔、不能擴張肺臟是常見影響換氣的臨床現象。幾乎所有的麻醉藥都有與劑量成正比的呼吸抑制, 所以要注意不要麻醉過深。當然, 個別的狀況, 像是年紀、體態和健康狀況都會左右呼吸系統被抑制的程度。麻醉中評估呼吸系統功能有時是相當主觀的, 呼吸的次數、胸腔起伏、氣袋的收放、黏膜的顏色等等都是常用來評估的現象。當然最標準的就是去測量動脈血中的氧氣及二氧化碳分壓。而脈搏血氧和潮末二氧化碳濃度就是相當實用的非侵入性方法。

體溫
小動物由於相對體表面積大, 麻醉中低體溫的情形較人或大動物顯著, 低體溫會造成麻醉恢復的延長、減低代謝作用增加藥物作用、抑制中樞神經系統對缺氧的反應、增加心律不整的機會和傷口的感染機會, 並且在恢復時發抖會增加氧氣的消耗。

總結來說, 給與病患良好的術中支持包含了:1. 支持心血管系統, 2. 維持呼吸功能, 3. 提供適當止痛, 4. 監視病患。基本上, 醫師要能去"監控(monitor)"病患才能調整個別病患術中的支持與需要。麻醉記錄也是過程當中不可或缺的項目, 病患生理變化(心跳血壓血氧呼吸體溫)的紀錄追蹤、術前術後藥物的給與,這些都是監控的重要環節。而在麻醉中提供最好的支持與監控就是指派一個人全程負責被麻醉的病患。這個人必須要有相當背景與訓練可以掌握麻醉情形, 隨時確認病患狀況並做好應變。(也就是俗稱的麻醉醫師)

最後仍強調, 以電子儀器來監控麻醉的病患不應該取代醫師隨手就可以掌握病患生命現象的技巧,例如量脈搏, 確認黏膜顏色, 聽診等等。監控的儀器目的是提供可靠的病患生理狀態, 像是血壓, 心電圖, 潮末氣體分析等等。

Philips SureSign VM系列為優秀的生理監視儀器, 對於不論是麻醉手術病患, 或是門診危急病患, 掌握心跳、血氧、血壓、呼吸、體溫等狀態, 對於臨床獸醫師是不可或缺的利器。

 
 
 
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