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淺談犬隻的竇性心律不整
 
 

屏東科技大學 獸醫學系 江強華 老師

正常的情況之下,成年犬隻的心臟會以每分鐘70~160下的心跳速率規律地跳動。因為正常的心跳均源自於竇房結的去極化,因此所有正常的心臟節律都稱為正常竇性節律(normal sinus rhythm);而其他的心臟節律則統稱為心律不整(arrhythmia或dysrhythmia)。大多數的心律不整如果診斷和治療得當的話,反應是相當快的。並不是所有的心律不整都是不正常或是具危險性的;有的心律不整會引起相當嚴重的臨床症狀,有的則沒有什麼重要性。但是不當的處理反而會造成致命的結果,所以相當具有挑戰性。

心律不整相當常見,在動物醫院就算不是每天出現,至少每週也會出現一個病例。心律不整可能是原發性或是繼發性的,並且原因很複雜;可能的疾病包括糖尿病、腎上腺皮質功能不足、腎衰竭、子宮蓄膿症、創傷、血管肉瘤、僧帽瓣閉鎖不全症、主動脈狹窄、特發性心肌病、心內膜炎、腸阻塞、敗血症、毒血症、中暑、子癲,及啃咬電線觸電…等。

由於原因很多很複雜,所以通常很難找到心律不整的真正原因。在人類心電圖學上有一句"HIS DEBTS - 他的債務"的記憶口訣,可以幫助我們來記憶可能會促成心律不整的原因:
● H - Hypoxia 缺氧:當心肌缺乏氧氣供應時容易發生心律不整;所以除了心臟本身疾病之外,肺部疾病也是心律不整的主要原因。
● I - Ischemia 缺血:和缺氧一樣,當心肌梗塞時也會出現心律不整。
● S - Sympathetic stimulation 交感神經刺激:只要是會造成交感神經活性增加的原因,例如鬱血性心衰竭、緊張、運動…等,都可能誘發心律不整。
● D - Drug 藥物:有許多的藥物都會造成心律不整,甚至是治療心律不整的藥物,如毛地黃,也會造成心律不整。
● E - Electrolyte disturbance 電解質異常:鈣離子、鉀離子…等電解質的不平衡,尤其是低血鉀症,都會造成心律不整。
● B - Bradycardia 心搏過緩:心跳異常的緩慢也會促成心律不整,例如病竇症候群(sick sinus syndrome)。
● T-Tachycardia 心搏過速:同樣的,當心跳異常地加快時,由於心肌工作量及氧需求量均增加,均可能促使心律不整的發生,例如發燒或中暑時。
● S - Stretch 心肌伸張:心房和心室的擴張或肥大都會造成心律不整,最常見的就是僧帽瓣閉鎖不全造成左心房擴張時會出現心房纖維性顫動的嚴重心律不整。

狗的心跳節律正常就可能會出現明顯的不規則。這些正常變化必須和其他嚴重的心律不整作鑑別。當心律不整變得非常明顯時,可能會發生一些臨床症狀。較輕的病例可能會出現衰弱、疲倦、嗜眠,以及運動不耐性。嚴重的表現則是深度的衰弱、共濟失調,以及精神錯亂。某些更嚴重的心律不整會造成虛脫、發作、昏迷,以及突然死亡等災難性的結局。
雖然以上的症狀都不是心律不整所特有的,但是任何動物出現衰弱、疲倦、沒精神、發作,或虛脫的情況,或是任何動物正呈現昏迷或是虛脫,都應該篩檢是否有心律不整的出現。

心律不整的臨床症狀會造成心輸出量的減少。心搏過速、心搏過緩,以及不規則的節律都會造成心輸出量減少;當這些結果造成腦部和末梢循環灌流明顯障礙時,就會出現臨床症狀。心搏過速有好處但是也有傷害,要看心跳增加的程度。當心跳數增加到180下/分時,會增加心輸出量;但是在成犬超過180下/分以上時,因為心室在其完全充滿前的停頓時間減少,所以心輸出量會減少。假如心跳數超過220下/分時,心輸出量會嚴重下降。如果這種心搏過速持續的話,由於心輸出量降低的緣故,會造成鬱血性心衰竭。在期外收縮時也會發生同樣的問題。當期外收縮讓心室太快放電,所以在完全充滿前就收縮,並且會造成血壓下降。

當在聽診或是觸診股動脈時檢查出來有心律不整出現時。必須要進行下列的臨床觀察:
首先是要觀察心律不整是否和呼吸有關。呼吸會影響迷走神經緊張性,所以在吸氣時心跳會增加,呼氣時心跳會減慢。如果心跳數隨呼吸變動,這就是竇性心律不整(sinus arrhythmia),是犬隻心臟節律的正常變化。
接著是要同時比較心跳數和股動脈搏動。正常股動脈搏動會跟隨在每一次的心跳之後,但是像是期外收縮或是心房纖維性顫動會造成脈搏缺失(pulse deficit),而使脈搏數比心跳數少。脈搏缺失是嚴重心律不整的徵兆。

接下來將簡單說明幾種犬隻常見但是常被誤診的心臟節律。除了正常的竇性節律(圖. 1)之外,竇性心律不整、竇閉止,以及遊走性節律點都是犬隻心臟節律的正常變化。但是因為這些正常的心律不整有時會出現明顯的不規則性,所以必須和真正的心臟疾病的節律問題作區別。竇性心律不整、竇閉止或竇房阻斷,及遊走性節律點全部都是因為呼吸對迷走神經張力的影響而造成的。當吸氣時,胸內壓會降低而使迷走神經張力降低,所以心跳會加快;相反地,當呼氣時迷走神經張力就會增強,所以會使心跳變慢。這種由呼吸所造成的竇性心律不整的特徵就是"規律性的不規律"(圖. 2)。

竇閉止則是一種增強的竇性心律不整,通常沒有臨床重要性;但是偶爾竇閉止可能會停止太長的時間而引起心搏過緩(圖. 3)。這種情形通常發生在短頭種的品種,在這些品種"打鼾式"的呼吸持續地刺激咽部,而引起迷走神經的反射性緊張性增高。這種問題會在興奮或是運動時會造成昏厥,主要是因為增強的迷走神經緊張讓心跳無法增加,使心輸出量無法滿足興奮或運動時的需求。所以當每一隻短頭種的狗發生昏厥的情形時,都應該要考慮這種問題的可能性。

頸部或是胸腔的腫瘤因為會對迷走神經形成壓迫或是反射性的刺激,所以也會造成反射性迷走神經性心搏過緩。例如甲狀腺癌瘤、主動脈體瘤,或是胸腔腫瘤侵犯迷走神經。
遊走性節律點的發生是因為迷走神經緊張抑制了竇房結的衝動產生,使節律點位置轉移到心房中,造成P波看起來和正常的不一樣(圖. 4)。有時節律點甚至會完全轉移到房室結區域,造成衝動逆向傳回心房,所以P波會變成負向的。如果節律點轉移到心房的中點部分,P波會變成等電位的正弦波形而不容易看到。

迷走神經性的心律不整是"規律性"的不規則,並且和呼吸有關。通常在理學檢查時沒有特殊的異常可以被發現,而且不會出現脈搏缺失。心電圖上會出現下列的特徵:
● 心跳數通常正常(偶爾會發生心搏過緩)
● 節律不規則
● 每一個P波都跟隨有QRS波群,並且QRS波群都跟隨著P波
● P波和QRS波群有關聯性(P-R間期一致)
● 如果出現遊走性節律點,P波的高度會改變,甚至變成負向的。QRS波群都一樣
以心電圖來做出竇性心律不整和竇閉止的鑑別是有些困難的,通常是測量兩個正常的R-R間期長度來判斷。如果節律停頓的時間比兩個正常R-R間期短,那就是竇性心律不整;如果停頓的時間比兩個正常R-R間期還要長,那就是竇閉止。某些情形在心電圖上可能竇性心律不整、竇閉止,以及遊走性節律點均會出現。

另一個常常聽到的問題是竇房阻斷(sinoatrial block)(圖. 4),其實在心電圖上它很難和竇閉止區別。通常,竇房阻斷停頓的時間會正好和兩個正常的R-R間期一樣長,而竇閉止停頓的時間會比兩個正常的R-R間期還要長。但是在實際上,可以將兩者看成是同一種心律不整。

治療準則:
● 如果沒有出現臨床症狀就不需要進行治療
● 如果在短頭種的狗出現昏厥並且懷疑是迷走神經性所造成的心律不整的話,atropine可以抑制迷走神經的作用並且會改善症狀
●有時心跳節律的不規則性會相當驚人,可能要用atropine來證明真正的原因是否只是迷走神經緊張而已

 
 
 
 
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