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犬貓感染性眼睛疾病的藥物治療
 
 

國立台灣大學獸醫專業學院 臨床動物醫學研究所眼科教授
國立台灣大學附設動物醫院眼科門診主治醫師 林中天

犬貓感染性疾病之感染眼睛部位
犬貓感染性眼睛疾病可發生在眼瞼、眼球表面(角膜結膜)、眼前房、眼後房、眼窩等各個部位,欲控制眼睛的病原感染,除了對可能感染病原須充分了解外,對抗菌劑不同作用方式的認知亦相當重要,方能達到控制眼睛病原感染的目標。

感染性眼睛疾病的病原種類
各種動物的眼睛常在微生物種類很多且在動物種別間差異很大,例如犬的結膜角膜常在微生物種類,和貓及馬就差異很大,和人的結膜角膜常在微生物差異更大。例如,貓結膜炎以病毒性(貓 疹病毒為主、feline herpesvirus 1、FHV-1)及披衣菌病原為主,其中黴菌性多發生在馬的角膜結膜感染,在犬貓較少發生。感染病原在不同種別的動物間差異很大,故在疾病的特性及治療考量上,不可一概而論。

會感染犬貓眼睛的病原種類很廣,包括病毒、黴菌、格蘭氏陽性菌、格蘭氏陰性菌、立克次體(Rickettsia)、批衣菌(Chlamydophila)等。立克次體及批衣菌與病毒寄生方式類似,行細胞內寄生且只能存在於活的細胞中。立克次體會藉由壁蝨叮咬傳染,批衣菌則藉接觸傳染。

不同動物種別的眼睛常見病原體種類差異很大。就眼睛結膜炎而言,犬多非原發性病原感染,除非罕見由犬瘟熱造成之結膜炎。犬結膜炎主要因乾眼症、眼瞼內翻,毛髮長期慢性刺激、眼角膜受傷造成的二次性感染造成。就眼睛感染性結膜炎的發生率,貓比狗好發,且貓多為原發性病原感染貓 疹病毒性角膜結膜炎,感染貓常見潰瘍性角膜炎,且會反覆發生。因為 疹病毒感染後,會潛伏在眼角膜眼結膜內,當免疫力下降時就會伺機而出,反覆發病。

犬貓角膜結膜細菌感染的原因為何?
犬貓眼球表面存在正常菌叢,藉由營養競爭與分泌抗菌物質,抑制其他病原菌生長,使正常情況下不易受到細菌感染。根據研究,犬貓角膜的正常菌叢多以革蘭氏陽性菌為主。然而正常菌叢會因季節、動物種別、該動物的生理狀況而異;正常菌叢的菌相改變,往往是因為病毒感染或長期使用類固醇抑制正常的免疫機制,造成原發性或繼發性的感染。此外,當眼睛表面或眼角膜結構被破壞時,正常菌叢也可能侵入眼球內而致病。

犬貓感染性眼睛疾病之診斷流程
診斷與治療眼睛病原感染的病患,必須根據其病史及臨床症狀加以鑑別診斷並判斷可能之感染病原;在嚴重或對治療有抵抗性的病患中,則必須進行病原採樣及眼分泌物、眼房水、玻璃體的病原培養或細胞學檢查,以選擇最適合的用藥。

犬貓感染性眼睛疾病之治療考量
在選擇抗生素種類時,需考慮到感染病原種類及其敏感性、感染位置、抗生素的穿透性、藥理作用、毒性及抗菌範圍等,這在不同種別動物的考量不同。能了解感染病原及其對藥物之感受性是最理想的,但由於病原培養需要時間及花費考量,有時在還沒有培養結果時就必須要給予藥物治療,因此對一般常見病原知識的了解是必要的。在嚴重感染時可利用病變部位之抹片進行格蘭氏染色,以初步鑑定感染病原之類型,並且進行培養及抗生素感受性測驗;但須注意一點,在正常動物的結膜腔即存在有正常菌種。

細菌可能對抗生素產生抗藥性。抗藥性產生的機制包括染色體突變、質體轉移、以及產生能不活化藥物的酵素等。正常的細菌就會有自然的染色體突變,但給予抗生素會讓對抗生素有抗性的細菌突變快速複製增加;質體轉移則是藉由質體將帶有抗藥性的基因快速地平行轉移給其他細菌;而產生不活化藥物的酵素為細菌產生抗藥性主要的機制。

基本上抗生素及投予方式的選擇依據為毒性愈低、效果愈大、愈安全為考量。

犬貓常用眼科抗菌藥物介紹
由於細菌與動物宿主細胞的差異,使藥物能針對細菌產生毒害而達到抗菌的功能,其中細菌獨具的細胞壁扮演支持整個細菌結構之重要角色,因此是抗菌藥物作用的重要目標。

抗生素可分為殺菌性及抑菌性,有些抗生素在不同濃度會兼具此二種角色。殺菌性抗生素之合併使用具有協同效果,尤其使用於治療對藥物不敏感的感染時;抗菌性藥物的併用則很少使用,因為時常會互相拮抗;而不同抗菌機制的藥物併用亦可使用於具有抗藥性的細菌感染時。通常在合併給藥中使用一種在該動物少用的抗生素,即可達到很好的殺菌效果,並且可減少該細菌產生抗藥性的機會。

常用抗菌藥物作用的機制主要包括下列幾類:
1. 作用於細胞壁
2. 作用於細菌原生質膜
3. 影響細菌代謝
4. 影響細菌蛋白質合成
5. 終止或改變細菌DNA合成

1. 作用於細胞壁
《青黴素類 Penicillin》
臨床使用:盤尼西林G對細菌的β-lactam 及青黴素 皆無抗性,而葡萄球菌屬(Staphylococcus sp.)的許多細菌,如S. aureus及S. epidermidis等皆會產生這些酵素,故不適用於此類細菌。此外,許多鏈球菌類(Streptococci)細菌能改變與青黴素結合之蛋白,故會降低青黴素進入菌體之濃度而達到其抗藥性。青黴素類的抗菌範圍為格蘭氏陽性菌。

A. 盤尼西林G(Penicillin G):有許多不同型態的製劑。
●Sodium and Potassium Penicillin G (Crystalline Penicillin):對酸沒有抗性,故無法以口服投予;而由於其水溶性使得在眼睛穿透性不佳,無法穿透完整的角膜。

●Procaine Penicillin G及Benzathine penicillin G:長效型,通常會與Crystalline Penicillin合併使用,肌肉注射給予。Benzathine penicillin G可在不方便給藥的狀況下進行結膜下腔注射。

B. 對細菌β-lactam 具抵抗性之青黴素:Methicillin、Oxacillin、Cloxacillin, Nafcillin,對β-lactam 具抗性,通常用於S. aureus 及 S. epidermidis等會產生β-lactam
的細菌。
●甲氧苯青黴素(Methecillin):靜脈注射給予,在眼睛發炎時可通過血液─眼房屏障而使眼前房達到治療濃度。
●Oxacillin:酸中穩定,可口服投予,但在血液中會與血漿蛋白結合而無法到達前房,可用於眼眶(orbital)。

C. 廣效性青黴素:Ampicillin、Amoxicillin,的抗菌範圍較傳統青黴素廣,包括大腸桿菌及Proteus spp.,但不具β-lactam 之抗性。在使用上常加入β-lactam 抑制劑,可以保護不被β-lactam 不活化,這些抑制劑包括clavulanate、clavulanic acid、 sulbactam、tazobactam等。Amoxicillin與clavulanic acid之複合劑(Augmentin, Clavamox)可用於治療犬葡萄球菌感染之眼瞼炎。
●安比西林(Ampicillin):可穿透至眼前房,投予方式包括口服、肌肉注射及結膜下腔注射。在治療格蘭氏陰性菌時不適合使用安比西林,因為能到達前房之藥物濃度無法達到此類細菌需要之抗菌濃度。
●阿默西林(Amoxicillin):口服吸收效果較安比西林佳,血中濃度可達到2至3倍以上,但到達前房的濃度差不多。

適應症:對於眼瞼及眼眶之感染效果良好,在發炎時破壞之血液─眼房屏障亦可增加其眼內濃度,可使用結膜下腔注射治療前眼之感染,包括結膜、角膜及虹膜。

《頭胞子素類 Cephalosporin》
臨床使用:
●第一代頭胞子素:Cefazolin, Cephalexin, Cefadroxil,對格蘭氏陽性菌有效,但對陰性菌效果不佳,對β-lactam 敏感。由於可抗格蘭氏陽性菌包括S. aureus,Cephazolin通常與胺基糖 類藥物合用治療細菌性角膜潰瘍,但對鏈球菌的感染治療效果不一。
●第二代頭胞子素:Cefamandole, Cefaclor, Cefprozil, Cefxitin, Cefuroxime,較第一代具有較佳的抗陰性菌能力,於獸醫眼科中少使用。
●第三代頭胞子素:Ceftruzxone, Cedixime, Cefoperazone, Ceftazidime, Cfetibuten, Cefdinir,具有良好的抗格蘭氏陰性菌能力,包括P. aeruginosa,可用於眼內炎的玻璃體注射治療。由於此類藥物對β-lactam 較第一代有抗性,可用於治療會產生β-lactam 的格蘭氏陰性菌,或對胺基糖 類藥物產生抗性者。

《枯草桿菌素 Bacitracin》
臨床使用:抗菌範圍為格蘭氏陽性菌,主要給藥方式為局部點眼。通常用於局部治療格蘭氏陽性菌感染的皮膚或黏膜面,會遭炎症滲出物不活化,且在溶液中不穩定而做成軟膏劑型。枯草桿菌與其他抗格蘭氏陰性菌之藥物併用,如新黴素、Polymyxin B等,可達到對大部分眼睛表層如眼瞼、結膜、角膜之細菌感染皆有效之抗菌效果,並對犬之葡萄球菌性眼瞼結膜炎有效。

《萬古黴素 Vancomycin》
臨床使用:對格蘭氏陽性菌廣泛有效。萬古黴素為後線藥物,用於治療對其他藥物治療無效之嚴重感染,可用於替代葡萄球菌或鏈球菌感染中青黴素或頭胞子素之使用,如MRSA(methicillin-resistant Staphylococcus aureus)之感染,而在細菌性全眼炎發生時可藉玻璃體注射、局部點眼、結膜下腔注射等途徑投予。

2. 作用於細菌原生質膜
《Polymyxin B》
臨床使用:作用方式如同介面活性劑,會破壞細菌細胞膜的滲透壓完整性,為殺菌性抗生素。Polymyxin B與其他抗菌藥物合用時(如新黴素),對格蘭氏陰性菌有效。通常用於治療結膜及眼瞼之細菌感染。

3. 影響蛋白質合成
《胺基糖 類 Aminoglycoside》
臨床使用:對格蘭氏陰性菌效果良好,包括綠膿桿菌(P. aeruginos)、 Proteus,克雷白氏菌(Klebsiella)、大腸桿菌( Escherichia coli)、腸內菌(Enterobacter)及沙雷氏菌 (Serratia)等,同時也對大部分葡萄球菌有效。胺基糖 類的抗藥性通常具有交互作用,即一旦對一種此類藥物產生抗藥性,通常也會對其他本類藥物產生抵抗。注意不可與青黴素混用或同時局部給予,會造成本類藥物之不活化,需分開或間隔投藥。

●新黴素(Neomycin):新黴素與其他胺基糖 類藥物相比,具有較廣的抗菌範圍,抗格蘭氏陽性菌及陰性菌效果俱佳,抗藥性低,能抗葡萄球菌,抗Proteus vulgaris之效果較Polymyxin B佳,但抗綠膿桿菌效果不佳。由於具有腎毒性及耳毒性,使用侷限於局部點眼以及結膜下腔注射。

●Flamycetin (Neomycin B):特性同新黴素,但抗綠膿桿菌及大腸桿菌效果較佳。

●康那黴素(Kanamycin):與新黴素類似,但抗綠膿桿菌效果更差。

●健大黴素(Gentamicin):健大黴素為治療嚴重格蘭氏陰性菌感染方面的重要用藥,主要用於前眼的葡萄球菌及綠膿桿菌等細菌感染,包括結膜炎、眼瞼炎、淚囊炎等,並為細菌性角膜潰瘍的常用藥物。可有效抗葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、氣桿菌(Aerobacter)、Proteous及克雷白氏菌,但由於頻繁濫用已普遍出現抗藥性。局部點眼無法達到良好之眼內濃度,結膜下腔注射則可。眼內注射可能導致白內障及嚴重之視網膜剝離。

●泰百黴素(Tobramycin):適應症與健大黴素使用相似,可用於格蘭氏陰性菌之感染;葡萄球菌通常具有感受性,可抗β-lactam ,對綠膿桿菌亦有效,但鏈球菌大多具有抗藥性。可使用局部點眼、結膜下腔注射及鼻淚管灌洗投藥。對泰百黴素具有抗藥性的細菌通常亦對健大黴素具抗藥性,但反之未必;大部分的克雷白氏菌(Klebsiella)、腸內菌(Enterobacter)、大腸桿菌、沙雷氏菌(Serratia)對健大黴素及泰百黴素具有交互抗藥性。泰百黴素抗綠膿桿菌之能力較健大黴素佳,因此常與具有抗綠膿桿菌能力之青黴素併用,以治療細菌性角膜炎。

●艾米克信(Amikacin):對新黴素、健大黴素、泰百黴素具抗性之細菌通常對本藥具感受性,因此在不作為第一線用藥,使用應侷限於綠膿桿菌感染及對其他胺基糖 類藥物皆具抗藥性之細菌感染使用。亦具腎毒性及耳毒性,可使用局部點眼、結膜下腔注射及鼻淚管灌洗投藥。由於艾米克信對格蘭氏陰性菌抗菌範圍廣及毒性較低,艾米克信及萬古黴素的玻璃體注射為細菌性眼內炎治療之用藥選擇之一。

《四環素類 Tetracyclines》
●為抑菌性抗生素,具有廣泛的抗菌範圍,包括格蘭氏陽性菌、陰性菌、好氧菌、厭氧菌、螺旋菌(Spirochetes)、黴漿菌(Mycoplasma)、立克次體、披衣菌、及少數原生動物(Protozoa)。

●臨床使用:雖然具有廣泛的抗菌範圍,但易產生細菌抗藥性。但對於一些少見病原的感染,如布氏桿菌(Brucella)、立克次體、披衣菌等感染,四環素類仍為常用藥。

《巨環素類 Macrolide》
臨床使用:
●紅黴素(Erythromycin):視不同濃度及不同病原菌,有殺菌或抑菌之功效。紅黴素由於其抗菌效果佳及低毒性,在人類之眼外感染廣泛使用,但目前於動物醫學使用較少。

●亞茲索黴素(Azithromycin):於口服投予快速吸收及廣泛分部,為貓披衣菌感染之建議用藥,亦可治療弓蟲。
由於作用位置與氯黴素之作用位置接近且不易區分,故與氯黴素合用時會造成拮抗,需避免。

《氯黴素 Chloramphenicol》
●具抑菌功能。作用位置與巨環類藥物相近,會有競爭作用。脂溶性佳,可穿透血液─眼房屏障及角膜屏障。

●臨床使用:抗菌範圍廣泛,包括格蘭氏陽性及陰性菌,包括立克次體、披衣菌、螺旋菌以及黴漿菌,但對綠膿桿菌具有抗藥性。投藥方式包括口服、皮下注射、靜脈注射、結膜下腔注射、以及鼻淚管灌洗。口服吸收良好,可用於後眼及眼眶之感染。由於抗菌範圍廣泛,過去曾廣泛使用,但目前已由其他殺菌性之抗生素取代。與Polymyxin B合併使用可治療綠膿桿菌感染。另外,在貓的黴漿菌或披衣菌感染,氯黴素仍為常用之藥物選擇。

《克林達黴素 Clindamycin》
●臨床使用:抗菌範圍包括格蘭氏陽性菌及厭氧之格蘭氏陰性菌。為治療厭氧菌感染及眼睛之弓蟲症之首選用藥。

4. 影響細菌代謝
《磺胺類 Sulfonamide》
●臨床使用:抗菌範圍廣泛,包括格蘭氏陽性菌及陰性菌,以及披衣菌、放線菌(Actinomyces)、瘧原蟲及弓蟲。在臨床上可用以治療披衣菌感染,但已被其他藥物取代。弓蟲症之克林達黴素治療亦可合併磺胺藥口服投予。磺胺藥類彼此間亦常有交互抗藥性存在。
●此外,雖然磺胺藥類點眼藥物是人結膜炎角膜炎常用藥物,但磺胺藥類藥物已被證實會導致動物乾眼症或影響淚腺功能而不建議使用於動物。

5. 終止或改變細菌DNA合成
《氟奎寧 Fluoroquinolone》
臨床使用:為殺菌性抗生素,具有眼藥製劑可供眼科使用 。

●Ciprofloxacin:有眼藥膏及藥水(Ciloxon )製劑供眼科使用,局部投予可治療細菌性結膜炎及角膜炎,但有可能造成局部刺激,尤其是在貓。

●Ofloxacin:對眼睛的穿透能力佳,可達到高的水漾液濃度,合併全身靜脈給予可在水樣液及玻璃體達到足夠抑制大部分病原菌之藥物濃度,可作為眼內感染之治療。

●Norfloxacin:可用於細菌性結膜炎治療,但市售商品濃度不足以穿透角膜。

●Levofloxacin:溶解度佳,對眼睛的穿透能力佳,可達到高的水漾液濃度。

●Enrofloxacin:可口服給藥,吸收快速但出現在眼淚之藥物濃度僅達抑菌濃度,適合於治療眼瞼及眼眶之感染症。須注意有報告指出口服此藥與貓急性視網膜病變有關,尤其在高劑量服用時需特別注意,建議劑量劑量不大於5mg/kg。局部給藥則無影響。

●Orbifloxcin:與Enrofloxacin類似,但口服效用較長,可一日一次給予。

●Moxifloxacin及Gatifloxacin:為第四代氟奎寧類,局部給藥後穿透性佳。Moxifloxacin有眼科藥水製劑Vigamox。

貓感染性眼疾治療失敗的因素
失敗的抗生素治療可能因為下列幾個因素: 錯誤之臨床診斷、未解決根本疾病、使用錯誤的抗生素選擇、未考量不同動物種別的藥物反應或副作用的差異、藥物劑量錯誤、畜主的不配合等,都是常見的原因。此外,當病畜有免疫抑制的情況時,無法靠免疫系統幫助控制病原感染,也會導致一般正常的治療無效或失敗,故對犬貓感染性眼疾的診斷需十分謹慎及精確,才能達到成功的治療。

 

 

 

 
 

 

 
 
 
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